| SPBAサマー・コース：登録インフォメーション |
| 究極のバレエ体験 |
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私はロシア、セント・ピータズバーグ市で開催される、セント・ピータ−ズバーグ・バ
レエ・アカデミー・サマー・コース2011に登録致します。 | | | | | □ 教師 | □ 生徒 | □ 父兄、親戚、友人 | | | | | | | | | | | | | | | 登録週数 | | | | | | | | | | | □ 1 | □ 2 | □ 3 | □ 4 | □ 5 | □ 6 | □ 7 | □ 8 | □ 9 | □ 10 | | | 私は2012年________月________日（日曜日）に到着を希望します | | | | 私は2012年________月________日（日曜日）に帰国を希望します | | | | | | | | □ ツイン・ルーム | □ シングル・ルーム | | | | | |
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姓 |
名 |
住所 |
市・区・町・村名 |
県名 | 郵便番号 |
国名 | 国籍 |
電話番号 |
ファックス番号 | 携帯電話番号 |
Eメール・アドレス |
| 付き添い |
誕生日生徒のみ | 日 | 月 | 年（西暦） |
年齢 | .. | 女 □ | 男 □ |
| 保護者 |
| 1〜2 年 □ バレエ歴 | 3〜4 年 □ | 5 年以上 □ | プ ロ |
| 指導者名 |
| バレエ・スクール／カンパニー 教師／生徒 |
さらにコメントがおありの場合は別紙にお書きの上、本用紙にご添付ださい。 |
お支払い方法 |
ピーターズバーグ・バレエ・ソサエティ宛の銀行小切手にて、全額を同封します
小切手の宛先：St. Petersburg Ballet Society | _____________________________ USD |
銀行振込（米国を含む世界各国より受付）
全額をサンクトペテルブルク・バレエ・ソサエティの銀行口座へ振込致します
振込先：St. Petersburg Ballet Society | _____________________________ USD |
銀行名：PNC Bank • 支店番号: 031100089 • :普通口座番号:
Please, Request Account #
住所: PNC Bank, Midway Branch, 4725 Kirkwood Highway, Wilmington, DE 19808 USA |
私はすべての契約条件を読み、理解し、認め、ここに登録を申請いたします。 |
| 署名: 18歳以下の場合、保護者の署名 | 日付: |
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ご登録ありがとうございます。あなたのご入学を歓迎致します。
今後、いろいろな連絡が参りますのでよろしくお願い致します |